Заявка на телемедицинскую консультацию и дистанционную выдачу листка нетрудоспособности для пациентов с ОРВИ

ФИО *

Имя

Отчество

Фамилия

Дата рождения *

Контактный телефон *

Номер страхового полиса

СНИЛС

Дата начала заболевания

Температура

СлабостьДаНет

ОдышкаДаНет

Боль в горлеДаНет

Отсутствие запаховДаНет

Нарушение вкусаДаНет

Проводилось ли ПЦР-тестирование?ДаНет

Результат ПЦР-тестирования-ОтрицательныйПоложительный

Сатурация

Частота дыхательных движений

Пульс

РвотаДаНет

Жидкий стулДаНет

Необходим листок нетрудоспособностиДаНет

Место работы

Message

Отправить